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Wir informieren über die

DIABETISCHE POLYNEUROPATHIE
Diabetes induzierte Polyneuropathie

27 Polyneuropathie
----27.1 diabetische Polyneuropathie
----27.2 alkoholische Polyneuropathie
----27.3 toxische Polyneuropathie
----27.4 infektiöse Polyneuropathie

• Polyneuropathie ist der Oberbegriff für systemische entzündliche und degenerat ive (= eine Funktionsstörung z.B. infolge einer Stoffwechselstörung betreffende) Erkrankungen der peripheren (= außerhalb Gehirn/Rückenmark befindliche) Ner ven oder von Nervenanteilen.

Die diabetische Polyneuropathie beruht auf metabolischen (= stoffwechselbedingten) Nervenschädigungen infolge Diabetes mellitus (= Zuckerkrankheit). Bei Diabetes mellitus anfallende Ketone (= Bezeichnung für Kohlenwasserstoffderivate mit einer oder mehreren Ketongruppen, z.B. CH3-CO-CH3) blockieren einen Multienzymkomplex, dessen Ausfall durch Bindung der alpha-Liponsäure zu Einlagerung von Sorbitol in den Zellen führt (intrazelluläres Ödem (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) möglich) (Besinger 1988).

Die Diabetes induzierte Polyneuropathie führt im fortgeschrittenen Stadium zu brennenden Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= außerhalb Rückenmark und Gehirn verlaufender) Ner ven, vorwiegend in Arme und Beine, vor allem im Bereich von Finger und Zehen. Darüber hinaus bestehen Parästhesie n (= Fehlempfindungen), Hyperästhesie n und Hyperpathie n (= gesteigerte Berührungsempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Nerven und Muskeln sowie evtl. motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen bis hin zu Wadenkrämpfe (Crampi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988).
Schmerzattacke n wie bei einer Neuralgie sind sehr selten. Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).
Der brennende Schmerzcharakter kann manchmal zur Verwechslung mit einer Kausalgie (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) führen.
Ist das vegetative Nervensystem geschädigt, kann sich die Neuropathie (= Nervenerkrankung) durch Veränderungen der Haut und Nägel, vermehrte oder verminderte Schweißproduktion und Herzrhythmusstörungen bemerkbar machen.

Diabetische Polyneuropathiein Form des Lu ndbaek S yndroms:
Dabei kommt es bei länger bestehendem Diabetes mellitus zu Parästesien (= Fehl-, Mißempfindungen), Bewegungsschmerzen, intermittierendes Muskelversagen, Muskelsteife und Druckschmerzhaftigkeit im Hand - Unterarm -Bereich (Therapie siehe unten).

Gar nicht so selten treten bei einer diabetische n Polyneuropathie im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf diabetesbedingt arterielle Durchblutungsstörungen hinzu, diese Kombination nennt man dann diabetischer Fuß.

Untersuchung:
Die Diabetes induzierte Polyneuropathie führt zu Hypo- bis Areflexie (= Abschwächung bis hin zu Ausfall der Muskeleigenreflexe), Ausfällen im Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie bis hin zu Pallanästhesie im Stimmgabelversuch) und Störungen der Sudomotorik (= Schweißverhalten), die von Lähmungen begleitet sein können.
Je nach Verteilungsmuster unterscheidet man symmetrische und asymmetrische, rein sensorische (= die Empfindlichkeit betreffende) oder sensorisch-motorische (= die Empfindlichkeit und Muskelkraft betreffende) Formen von Polyneuropathien.
EMG (Elektromyographie) und NLG (Nervenleitgeschwindigkeit) sichern die Diagnose.

Kausale (= auf die Ursache gerichtete) Therapie der Polyneuropathie (diabetische): Zur Stabilisierung eines Therapieerfolgs, aber auch um eine weitere Beschwerdezunahme zu verhindern, ist es sehr wichtig, die Stoffwechsellage zu optimieren. Dazu ist eine enge Kooperation mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten notwendig. Stationär ziehen wir deshalb unseren erfahrenen Internisten hinzu.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie einer Polyneuropathie (diabetische):
Orale (= in Tropfen- oder Tablettenform verabreichte), intravenöse oder intramuskuläre Gabe von Thioctsäure (= alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetische r Ketone.
Das Antidepressivum Duloxetin, ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerztherapie bei einer diabetische n Polyneuropathie zugelassen worden. Auch kann Lamotrigin bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie versucht werden.

Neurotrope Vitamine (= "Nervenvitamine"): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung. Hohe Dosen von Vitamin B6 können selbst neurotoxisch (= wie ein Nervengift) wirken und eine Polyneuropathie induzieren (= bewirken), über die zentralen Effekte von Vitamin B12 sind die Meinungen im Widerstreit (Zöllner et al. 1988).

Gegen die Schmerzen bei einer Polyneuropathie (diabetische) wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesem Schmerz hilfreich))). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.

Analgetika (= Schmerzmittel): Neuropathische Schmerzen sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen (gilt auch für die diabetische Polyneuropathie). Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen. Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.
Andere Medikamente: Bei crampiformen (= muskelkrampfartigen) Beschwerden werden zur Schmerzbehandlung Baclofen und Calcium-Antagonisten empfohlen (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Unter dem Aspekt der Schmerzdistanzierung können Antidepressiva und Neuroleptika (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei Schmerzen wirksam) versucht werden.

Physikalische Therapie der Polyneuropathie (Diabetes induzierte):
Eine Vielzahl von Methoden sind geeignet, die Schmerzen einigermaßen erträglich zu halten. Zu erwähnen wären besonders kalte oder warme Wickel, Wechselbäder, Kneipp`sche Güsse oder eine oberflächliche Kryobehandlung (= Kältebehandlung) mit Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder Kaltluftgenerator.
In einigen Fällen kann eine Linderung mit transkutaner Nervenstimulation (TENS) mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden herbeigeführt werden. Auch die Hochtontherapie, eine Weiterentwicklung der klassischen Elektrotherapie, kann Beschwerden infolge von diabetischer Pol yneuropathie lindern (http://www.diabetesgate.de/diabetes/2008/hochtontherapie_5781.php)

Neuerdings führen wir auch bei der diabetische n Polyneuropathie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Durch die Verbesserung der Durchblutung wird der Stoffwechsel der Nerven zellen optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Wiederholte Nervenblockaden - Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung nicht nur symptomatisch (= nur auf Krankheitszeichen ausgerichtete), sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).Die ausgeprägte Mehrdurchblutung wirkt auch dem gestörten Nervenzellstoffwechsel kausal (= ursächlich) entgegen). Letztlich handelt es sich also um eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Therapie, eine bessere Therapieoption gibt es derzeit nicht.

Im Bereich der oberen Ex tremitäten (= Ar me) (besonders beim Lu ndbaek S yndrom) bietet sich die Blockade des Plexus brachialis (= großes Armnervengeflecht) an, insbesondere kontinuierlich mit Katheter.
Im Bereich der unteren Ex tremitäten (= B eine) kann, besonders bei distal (= weiter unten) betonten Schmerzen, zunächst der Nervus ischiadicus wiederholt blockiert werden. Nach probatorisch guter Wirkung empfiehlt sich zur Durchführung einer kontinuierlichen (repetitiven) Blockade die Einpflanzung eines Katheters (* siehe unten).
Bei den häufig vorkommenden sockenförmigen Beschwerden gilt es jedoch zu bedenken, daß im Knöchelbereich auch der Nervus saphenus beteiligt sein kann, der dann in die Blockadetherapie mit einbezogen werden muß. Bei Beschwerden im Bereich der unteren Ex tremitäten (= B eine) kann auch eine niedrig dosierte peridurale (= rückenmarknahe) Blockade durchgeführt werden. Dabei gilt, daß eine Therapie mit Leitungsblockaden dann optimal ist, wenn diese möglichst kontinuierlich durchgeführt werden, d.h., die Folgeblockade sollte immer dann gesetzt werden, wenn die vorhergehende eben abgeklungen ist. Dieser Forderung wird am ehesten die Kathetertechnik gerecht (* siehe unten). In der Regel reicht eine geringe Lokalanästhetika-Dosierung aus (z.B. Bupivacain 0,125 bis 0,15%).
Zur Therapie werden auch Sak ralblockaden (= rückenmarknahe Blockade durch eine Öffnung im Kr euzbein hindurch) empfohlen (Kossmann et al. 1988).

Fast regelmäßig kommt es nach einer intensiven Blockadebehandlung zu einer Besserung der Pallästhesie (= Vibrationsempfinden), so daß sich die diesbezügliche Untersuchung zur Objektivierung eines Behandlungserfolges eignet.

Als hilfreich hat sich (zusätzlich) auch eine Infusionsserie mit Lidocain (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain (2%ig) auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen in die A. femoralis (= Spritzen in die Beinschlagader) verabreichen, so z.B. 2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 10-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel über die sog. Endstrombahn auch auf die venöse Seite und führt auch dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Ner ven oder das betroffene Nervengeflecht eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels in den Katheter auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen, auch bei einer diabetische n Polyneuropathie.

Besteht die Diabetes induzierte Polyneuropathie bzw. die dadurch verursachten Nervenschmerzen längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, hilfreich sind auch Anleitungen zur Schmerzbewältigung.

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