TOXISCHE POLYNEUROPATHIE
toxisch induzierte Polyneuropathie

27 Polyneuropathie
        27.1 diabet ische Po lyneuropathie        
        27.3 toxische Polyneuropathie
        27.4 infekt iöse Po lyneuropathie
        27.5 alkohol ische Po lyneuropathie

Polyneuropathie ist der Oberbegriff für systemische entzündliche und degenerative (= eine Funktionsstörung z.B. infolge einer Stoffwechselstörung betreffende) Erkrankungen der peripheren (= außerhalb Gehirn/Rückenmark befindliche) Ner ven oder von Nervenanteilen. Wenn nur ein Nerv betroffen ist, so spricht man von einer Neuropathie (Mononeuropathie).

Die toxische Polyneuropathie (Neuropa thie) beruht auf einer toxische n (= giftigen, durch Gifte entstandenen) Nervenschädigung. Man unterscheidet:

1. Exo toxische (= von außen zugeführte Gifte) Ursachen: z.B. Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin, Vitamin B12 hochdosiert u.a.m.), Gewerbegifte und vor allem Alkohol im Übermaß.
2. En dotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) Ursachen: z.B. Porphyrie (= erbliche oder erworbene Stoffwechselstörung) und Urämie (= Harnvergiftung). Vom Prinzip her gehört auch die diabet ische Polyneuropathie zu dieser  Gruppe.

Die toxische Polyneuropathie führt im fortgeschrittenen Stadium zu brennenden Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= außerhalb Rückenmark und Gehirn verlaufender) Ner ven, vorwiegend in Ar me und Be ine, vor allem im Bereich von Finger und Zehen. Darüber hinaus bestehen Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeit für Sinnesreize) und Hyperpathien (= gesteigerte Berührungsempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Mus keln sowie evtl. motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Crampi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). 
Schmerzattacken wie bei einer Neuralgie sind eher selten. Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).
Der brennende Schmerz charakter kann manchmal zur Verwechslung mit einer Kausalgie führen.  

Untersuchung:
Auch die toxische Polyneuropathie führt zu Hypo- bis Areflexie (= Abschwächung bis hin zu Ausfall der Muskeleigenreflexe), Ausfälle im Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie bis hin zu Pallanästhesie im Stimmgabelversuch) und Störungen der Sudomotorik (= Schweißverhalten) auf, die von Lähmungen begleitet sein können. 
Je nach Verteilungsmuster unterscheidet man symmetrische und asymmetrische, rein sensorische (= die Empfindlichkeit betreffende) oder sensorisch-motorische (= die Empfindlichkeit und Muskelkraft betreffende) Formen von Polyneuropathien. 
EMG (Elektromyographie) und NLG (Nervenleitgeschwindigkeit) sichern die Diagnose. 

Kausale (= auf die Ursache gerichtete) Therapie der Polyneuropathie (toxische): 

1. Bezüglich der exo toxischen (= von außen zugeführten Gifte) Ursachen: Weglassen der verantwortlichen Noxen (= schädliche Stoffe). Angesichts der Fülle möglicher weiterer, oben nicht aufgeführter Noxen (= schädliche Stoffe) ist das Aufspüren derselben im allgemeinen schwierig. Hervorzuheben ist, daß nicht selten auch ein Analgetikamißbrauch (= Schmerzmittelmissbrauch) zu einer toxische n Polyneuropathie bzw. Neuropathie führen kann.
2. Bezüglich der endo toxische n (= Gifte die im Körper selbst entstehen) Ursachen: Erfolgreiche Behandlung der zugrunde liegenden Krankheit.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie:
Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine (= Nervenvitamine) ist bei toxischer Polyneuropathie bzw. Neuropa thie allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung. Hohe Dosen von Vitamin B6 können selbst neuro toxisch (= wie ein Nervengift) wirken und eine Polyneuropathie induzieren, über die zentralen Effekte von Vitamin B12 sind die Meinungen im Widerstreit (Zöllner et al. 1988).
Gegen die Schmerzen bei einer toxische n Polyneuropathie wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei toxische r Polyneuropathie hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Analgetika (= Schmerzmittel): Polyneuropathie -bedingte Schmerzen sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen (gilt auch für die toxische Polyneuropathie). Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen. Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.
Andere Medikamente: Bei crampiformen (= muskelkrampfartige) Beschwerden werden zur Schmerzbehandlung Baclofen und Calcium-Antagonisten empfohlen (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Unter dem Aspekt der Schmerzdistanzierung können Antidepressiva und Neuroleptika (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei Schmerzen wirksam) versucht werden.

Physikalische Therapie der Polyneuropathie (toxische): Eine Vielzahl von Methoden sind geeignet, das Schmerzbild einigermaßen erträglich zu halten. Zu erwähnen wären besonders kalte oder warme Wickel, Wechselbäder, Kneipp`sche Güsse oder eine oberflächliche Kryobehandlung (= Kältebehandlung) mit Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder Kaltluftgenerator. 
In einigen Fällen kann auch eine Linderung mit transkutaner Nervenstimulation (TENS) mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden herbeigeführt werden.

Neuerdings führen wir auch bei der toxische n Polyneuropathie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Durch die Verbesserung der Durchblutung wird der Stoffwechsel der Nerven zellen optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).
Auch eine sog. Hochtontherapie kann bei diesem Schmerz sehr hilfreich sein.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika)  bei Polyneuropathie (toxische): 
Wiederholte Nervenblockaden - Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung nicht nur symptomatisch (= nur auf Krankheitszeichen ausgerichtete), sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet). Die ausgeprägte Mehrdurchblutung wirkt auch dem gestörten Nervenzellstoffwechsel kausal (= ursächlich) entgegen).  
Im Bereich der oberen Ex tremitäten (= Ar me) bietet sich die Blockade des Plexus brachialis (= großes Armnervengeflecht) an, insbesondere kontinuierlich mit Katheter.
Im Bereich der unteren Ex tremitäten (= B eine) kann, besonders bei distal (= weiter unten) betonten Schmerzen, zunächst der Nervus ischiadicus wiederholt blockiert werden. Nach probatorisch guter Wirkung empfiehlt sich zur Durchführung einer kontinuierlichen (repetitiven) Blockade die Einpflanzung eines Katheters (* siehe unten). 
Bei den häufig vorkommenden sockenförmigen Beschwerden gilt es jedoch zu bedenken, daß im Knöchelbereich auch der Nervus saphenus beteiligt sein kann, der dann in die Blockadetherapie mit einbezogen werden muß. Bei Beschwerden im Bereich der unteren Ex tremitäten (= B eine) kann auch eine niedrig dosierte peridurale (= rückenmarknahe) Blockade durchgeführt werden. Dabei gilt, daß eine Therapie mit Leitungsblockaden dann optimal ist, wenn diese möglichst kontinuierlich durchgeführt werden, d.h., die Folgeblockade sollte immer dann gesetzt werden, wenn die vorhergehende eben abgeklungen ist. Dieser Forderung wird am ehesten die Kathetertechnik gerecht (* siehe unten). In der Regel reicht eine geringe Lokalanästhetika-Dosierung aus (z.B. Bupivacain 0,125 bis 0,15%). 
Zur Therapie werden auch Sak ralblockaden (= rückenmarknahe Blockade durch eine Öffnung im Kr euzbein hindurch) empfohlen (Kossmann et al. 1988).

Intravasale (= in ein Blutgefäß verabreichte) Lokalanästhetika-Gabe bei Polyneuropathie (toxische):  
Bei polyneuropathischen Beschwerden im Beinbereich hat sich die wiederholte intraarterielle (= in die Schlagader) Einspritzung eines Lokalanästhetikum s (= örtliches Betäubungsmittel) (z.B. Lidocain in niedriger Konzentration) gut bewährt. Dabei verabreichen wir eine Serie von ca. 10 Injektionen in die Arteria femoral is (= Schlagader im vorderen Oberschenkel) an aufeinander folgenden Tagen, jeweils 1x täglich. Um die Traumatisierung (= Verletzung) der Arterienwand möglichst gering zu halten, wird eine sehr dünne Kanüle verwendet. In der Regel geben die Patienten unmittelbar nach dem Einspritzen ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes Wärmegefühl im behandelten Bein an.

Sehr gute Erfolge sehen wir, wenn bei der Polyneuropathie (toxische) oben beschriebene Nervenblockaden mit einer Infusionsserie kombiniert wird. Der Infusionslösung (z.B. 500 ml NaCl) werden 1-1,5 mg/kg Körpergewicht Lidocain zugesetzt.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Ner ven oder das betroffene Nervengeflecht eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel in den Katheter auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche  intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen, auch bei einer toxische n Polyneuropathie.

Besteht die toxische Polyneuropathie bzw. die dadurch verursachten Nervenschmerzen längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, hilfreich sind auch Anleitungen zur Schmerzbewältigung.